Insuficiencia cardíaca FEVI preservada: qué dicen los GLP-1

Guía completa: GLP-1: guía completa de semaglutida, tirzepatida y más

¿Qué es la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada?

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp, HFpEF en inglés; CIE-10 I50.3 para la forma diastólica) es un síndrome en el que el corazón bombea con una fracción de eyección normal o casi normal, pero llena mal y las presiones intracardíacas suben. La definición universal la reconoce por síntomas o signos de insuficiencia cardíaca, una fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≥50 % y evidencia objetiva de presiones de llenado elevadas, por ejemplo con péptidos natriuréticos o estudios hemodinámicos³.

No es rara. En un estudio de 2802 pacientes ingresados por insuficiencia cardíaca en 103 hospitales de Ontario, 31 % tenía una fracción de eyección superior a 50 %; eran de mayor edad, más a menudo mujeres, con hipertensión y fibrilación auricular, y su mortalidad al año (22 %) no fue significativamente distinta de la de la forma con fracción reducida (26 %)². La obesidad es uno de sus motores: en la cohorte de Framingham, cada punto de IMC aumentó el riesgo de insuficiencia cardíaca 5 % en hombres y 7 % en mujeres, y la obesidad duplicó el riesgo¹.

Síntomas y cómo se diagnostica

Los síntomas son disnea de esfuerzo, fatiga, intolerancia al ejercicio, edema y, en etapas avanzadas, ortopnea o ingresos por congestión. Como el paciente suele estar euvolémico en consulta y la fracción de eyección es normal, el diagnóstico es difícil. Dos herramientas lo ordenan: el puntaje H2FPEF, que suma obesidad, fibrilación auricular, edad >60 años, ≥2 antihipertensivos, relación E/e' >9 y presión sistólica pulmonar >35 mm Hg (AUC 0,841; las probabilidades se duplican por cada punto)⁴, y el algoritmo HFA-PEFF de la Sociedad Europea de Cardiología, que combina ecocardiografía y péptidos natriuréticos⁵.

Tratamiento estándar hoy

La guía AHA/ACC/HFSA 2022 y la actualización 2023 de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan diuréticos para la congestión, tratar la hipertensión, la fibrilación auricular y la apnea del sueño, y un inhibidor de SGLT2 como base⁶⁷. Dos ensayos aleatorizados lo respaldan: empagliflozina redujo la muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca de 17,1 % a 13,8 % (HR 0,79)⁸, y dapagliflozina de 19,5 % a 16,4 % (HR 0,82)⁹.

La finerenona redujo los eventos de empeoramiento en FINEARTS-HF (razón de tasas 0,84) con más hiperpotasemia¹⁰. La espironolactona no alcanzó significación en TOPCAT (HR 0,89; P = 0,14), aunque redujo las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca¹¹, y sacubitrilo-valsartán quedó en el límite en PARAGON-HF (razón de tasas 0,87; P = 0,06)¹². Un consenso del Colegio Americano de Cardiología de 2026 sitúa además a semaglutida y tirzepatida como opción en pacientes con obesidad, con "optimismo mesurado" respecto a los eventos clínicos porque hubo pocos²².

Qué ha mostrado la investigación con péptidos

Semaglutida (agonista del receptor de GLP-1). En STEP-HFpEF, 529 pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción preservada e IMC ≥30 recibieron semaglutida 2,4 mg semanal o placebo durante 52 semanas. El puntaje KCCQ mejoró 16,6 frente a 8,7 puntos (diferencia 7,8; IC 95 % 4,8–10,9), el peso cambió −13,3 % frente a −2,6 %, y la caminata de 6 minutos aumentó 21,5 m frente a 1,2 m¹³. El análisis agrupado de STEP-HFpEF y STEP-HFpEF DM (1145 pacientes; 616 de ellos con diabetes tipo 2) dio una diferencia de 7,5 puntos en KCCQ y −8,4 % de peso¹⁴, y el beneficio sintomático fue consistente en los tres niveles de HbA1c¹⁵. Estos ensayos midieron síntomas y función, no mortalidad.

Para eventos clínicos, un análisis post hoc de cuatro ensayos (SELECT, FLOW, STEP-HFpEF y STEP-HFpEF DM) con 3743 participantes con antecedente de ICFEp observó muerte cardiovascular o evento de insuficiencia cardíaca en 5,4 % con semaglutida frente a 7,5 % con placebo (HR 0,69); la muerte cardiovascular aislada no cambió de forma significativa (HR 0,82)¹⁷.

Tirzepatida (agonista dual de GIP y GLP-1). SUMMIT incluyó 731 pacientes con fracción de eyección ≥50 % e IMC ≥30. La muerte cardiovascular o el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca ocurrió en 9,9 % con tirzepatida y 15,3 % con placebo (HR 0,62; IC 95 % 0,41–0,95); el empeoramiento aislado fue 8,0 % frente a 14,2 % (HR 0,54), y el KCCQ mejoró 19,5 frente a 12,7 puntos. La muerte cardiovascular fue numéricamente mayor con tirzepatida (2,2 % frente a 1,4 %; HR 1,58; IC 0,52–4,83), con muy pocos eventos¹⁶.

Evidencia en la práctica clínica. Cinco cohortes con reclamaciones de seguros de EE. UU. (hasta 58 333 pacientes con semaglutida y 11 257 con tirzepatida) observaron una reducción de hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte frente a sitagliptina como sustituto del placebo (HR 0,58 y 0,42), sin diferencia significativa entre ambos fármacos (HR 0,86; IC 0,70–1,06). Es un diseño observacional¹⁸.

Péptidos natriuréticos como biomarcadores. El BNP y el NT-proBNP no son tratamiento sino herramientas de diagnóstico y pronóstico, y forman parte de los algoritmos y de los criterios de elegibilidad de los ensayos⁵¹⁹. En 14 750 participantes de cuatro ensayos, un IMC más alto se asoció a niveles menores de NT-proBNP; para el mismo riesgo (5 eventos por 100 personas-año), el NT-proBNP, en participantes sin fibrilación auricular, fue casi 3 veces menor con IMC ≥35 (158 pg/mL) que con IMC <35 (450 pg/mL)¹⁹. Y la ICFEp con péptidos natriuréticos normales se asocia también a más morbilidad y mortalidad²⁰. Un valor normal no la descarta, sobre todo en obesidad.

Seguridad y contraindicaciones

En SUMMIT, los eventos adversos (sobre todo gastrointestinales) que llevaron a suspender el fármaco fueron 6,3 % con tirzepatida y 1,4 % con placebo¹⁶. En el análisis agrupado de cuatro ensayos con semaglutida, los eventos adversos graves fueron menos frecuentes con el fármaco (29,9 % frente a 38,7 %)¹⁷. Más información sobre la clase en GLP-1 más allá del peso y tirzepatida y el doble agonista GIP. La advertencia importante es la fracción reducida: en un resumen sistemático de los ensayos FIGHT y LIVE (541 pacientes), la liraglutida no mejoró los resultados y se asoció a más riesgo de desenlaces adversos de insuficiencia cardíaca²¹. Quien presidió el comité del consenso ACC señaló que esa preocupación no se aplica a la ICFEp²². Las contraindicaciones propias de cada etiqueta se resumen en nuestra guía de efectos secundarios de tirzepatida.

Estado regulatorio

En la Unión Europea, el comité científico de la Agencia Europea de Medicamentos recomendó en septiembre de 2024 actualizar la etiqueta de Wegovy con datos de síntomas y capacidad funcional en insuficiencia cardíaca con fracción preservada relacionada con obesidad²⁴. En EE. UU., Lilly anunció en mayo de 2025 que retiró su solicitud para tirzepatida porque la FDA indicó que requería otro ensayo confirmatorio²³. Verifique siempre la etiqueta vigente.

Resumen por agente

Preguntas frecuentes

¿La ICFEp es una insuficiencia cardíaca "leve"? No. En el estudio de Ontario, la mortalidad al año fue 22 %, similar a la de la forma con fracción reducida (26 %)².

¿Un NT-proBNP normal descarta la ICFEp? No. Puede haber ICFEp con péptidos natriuréticos normales, con más morbilidad y mortalidad²⁰, y la obesidad reduce estos valores¹⁹.

¿La semaglutida mejora la ICFEp? En pacientes con obesidad, STEP-HFpEF mostró mejores síntomas, función y peso que el placebo¹³, y un análisis post hoc observó menos eventos¹⁷. No hay un ensayo diseñado para mortalidad.

¿La tirzepatida redujo las hospitalizaciones? En SUMMIT, el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca fue 8,0 % frente a 14,2 % (HR 0,54)¹⁶. Pocos eventos y una población con obesidad.

¿Estos fármacos sirven en la insuficiencia cardíaca con fracción reducida? No hay evidencia a favor: FIGHT y LIVE con liraglutida no mostraron beneficio²¹.