Apnea del sueño: qué es, tratamiento y la tirzepatida

Guía completa: GLP-1: guía completa de semaglutida, tirzepatida y más

¿Qué es la apnea obstructiva del sueño y cuántas personas la tienen?

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es un trastorno en el que la vía aérea superior se colapsa de forma repetida durante el sueño, con pausas completas (apneas) o parciales (hipopneas) de la respiración que se acompañan de caídas de oxígeno y microdespertares¹³. Se cuantifica con el índice de apnea-hipopnea (IAH): el número de eventos por hora de sueño. Los umbrales habituales son 5 o más eventos por hora para cualquier grado y 15 o más para la forma moderada a grave¹.

Una estimación publicada en 2019 en Lancet Respiratory Medicine calculó que 936 millones de adultos de 30 a 69 años tienen AOS leve a grave y 425 millones la tienen moderada a grave, con el mayor número de casos en China¹. Los datos fiables procedían de solo 16 países, así que la cifra es un modelo, no un censo¹. En 1993, la cohorte de Wisconsin ya había descrito la frecuencia del trastorno en adultos de mediana edad¹⁷, y un análisis posterior de esa misma cohorte encontró que la prevalencia de la forma moderada a grave había aumentado².

El peso es el factor modificable más estudiado. En la cohorte de Wisconsin, un aumento de peso de 10 % predijo un incremento de aproximadamente 32 % del IAH, y una pérdida de 10 % predijo una reducción de aproximadamente 26 %⁸. Un aumento de 10 % del peso se asoció con un riesgo seis veces mayor de desarrollar AOS de moderada a grave⁸.

Síntomas y cómo se diagnostica la apnea del sueño

Los síntomas más característicos son los ronquidos, las pausas respiratorias que observa la pareja, el sueño no reparador y la somnolencia diurna³.

La guía de diagnóstico de la AASM establece que la prueba debe hacerse dentro de una evaluación clínica completa del sueño y que la polisomnografía es la prueba diagnóstica estándar en adultos con sospecha de AOS³. La misma guía recomienda no usar cuestionarios ni herramientas clínicas aisladas para diagnosticar la enfermedad en ausencia de una prueba objetiva³.

El IAH tiene limitaciones conocidas: cuenta eventos pero no mide cuánto tiempo y con qué profundidad cae el oxígeno. Por eso se estudian otras medidas, como la carga hipóxica, que resume el área de desaturación asociada a los eventos respiratorios¹⁶.

Tratamiento estándar de la AOS hoy

El tratamiento de primera línea es la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). La guía de la AASM de 2019 recomienda iniciar presión positiva en adultos con AOS y somnolencia diurna excesiva⁴. Su límite principal es la adherencia: en el ensayo SAVE, los participantes del grupo CPAP usaron el equipo en promedio 3,3 horas por noche, y el IAH bajó de 29,0 a 3,7 eventos por hora durante el seguimiento⁵⁶.

Otras opciones incluyen la pérdida de peso, los dispositivos de avance mandibular y la cirugía. La estimulación del nervio hipogloso se evaluó en un estudio multicéntrico de un solo grupo con 126 participantes que no aceptaban o no cumplían con la CPAP: la mediana del IAH bajó 68 %, de 29,3 a 9,0 eventos por hora, a los 12 meses⁷.

Sobre la pérdida de peso, un ensayo aleatorizado australiano con 60 personas con obesidad comparó un programa convencional con cirugía bariátrica: el IAH bajó 14,0 eventos por hora en el grupo convencional y 25,5 en el grupo quirúrgico, aunque la diferencia entre grupos no alcanzó significación estadística (p = 0,18)⁹. En Sleep AHEAD, una intervención intensiva de estilo de vida redujo el IAH 9,7 eventos por hora más que la educación al año, pero la diferencia a los 10 años fue de 4,0 eventos por hora y no fue significativa¹⁰.

Un resultado que conviene tener presente: en SAVE, la CPAP más atención habitual no redujo los eventos cardiovasculares frente a la atención habitual sola (17,0 % frente a 15,4 %; razón de riesgo 1,10; intervalo de confianza del 95 %, 0,91 a 1,32) en 2.717 adultos con enfermedad coronaria o cerebrovascular, aunque sí mejoró los ronquidos, la somnolencia y la calidad de vida⁵.

Qué ha mostrado la investigación con péptidos: tirzepatida y liraglutida

Tirzepatida. Es un péptido sintético que activa a la vez los receptores de GIP y de GLP-1 (más en Mecanismo de la tirzepatida: GIP, GLP-1 y la paradoja). Su ensayo SURMOUNT-OSA consistió en dos ensayos de fase 3, doble ciego y aleatorizados, en adultos con AOS de moderada a grave y obesidad: el ensayo 1 incluyó a quienes no usaban presión positiva y el ensayo 2 a quienes sí la usaban¹². Se asignó tirzepatida a la dosis máxima tolerada (10 o 15 mg) o placebo durante 52 semanas¹².

Al inicio, el IAH medio era de 51,5 eventos por hora en el ensayo 1 y de 49,5 en el ensayo 2, con un índice de masa corporal medio de 39,1 y 38,7¹². En la semana 52 el IAH había cambiado en -25,3 eventos por hora con tirzepatida frente a -5,3 con placebo en el ensayo 1 (diferencia estimada -20,0; intervalo de confianza del 95 %, -25,8 a -14,2), y en -29,3 frente a -5,5 en el ensayo 2 (diferencia -23,8; intervalo de confianza del 95 %, -29,6 a -17,9)¹². También mejoraron el peso, la carga hipóxica, la proteína C reactiva de alta sensibilidad, la presión arterial sistólica y los resultados referidos por los pacientes¹².

La FDA aprobó la tirzepatida el 20 de diciembre de 2024 para el tratamiento de la AOS de moderada a grave en adultos con obesidad, para usarse junto con una dieta hipocalórica y mayor actividad física; la aprobación se basó en dos estudios con 469 adultos sin diabetes tipo 2¹⁵. Es la única indicación de un péptido para esta enfermedad que se ha documentado aquí. Para el contexto del peso, el ensayo SURMOUNT-1 evaluó la tirzepatida en obesidad en general¹³.

Liraglutida. Se observó una señal menor con otro agonista del GLP-1. En el ensayo SCALE Sleep Apnea, 359 adultos con obesidad y AOS moderada o grave que no podían o no querían usar CPAP recibieron liraglutida 3,0 mg o placebo durante 32 semanas, junto con dieta y ejercicio: el IAH bajó 12,2 frente a 6,1 eventos por hora (diferencia -6,1; intervalo de confianza del 95 %, -11,0 a -1,2) y el peso 5,7 % frente a 1,6 %¹¹. Los autores observaron además una asociación entre la pérdida de peso y la mejoría de la AOS en un análisis post hoc¹¹. Esta evidencia no condujo a una indicación de AOS para la liraglutida que se haya verificado en las fuentes consultadas.

Seguridad: efectos adversos y precauciones

En SURMOUNT-OSA, los eventos adversos más frecuentes con tirzepatida fueron digestivos y mayormente de intensidad leve a moderada¹². La FDA enumera como efectos frecuentes náuseas, diarrea, vómitos, estreñimiento, molestias y dolor abdominal, reacciones en el sitio de inyección, fatiga, reacciones alérgicas, eructos, pérdida de cabello y reflujo gastroesofágico¹⁵.

La FDA advierte además del riesgo de tumores de células C de la tiroides: la tirzepatida los causó en ratas y se desconoce si lo hace en humanos; no debe usarse con antecedente personal o familiar de cáncer medular de tiroides o de neoplasia endocrina múltiple tipo 2¹⁵. Entre las demás advertencias figuran pancreatitis, problemas de la vesícula, hipoglucemia, lesión renal aguda, retinopatía diabética, ideación suicida y aspiración pulmonar durante anestesia general o sedación profunda¹⁵. Más sobre tolerabilidad en Tirzepatida efectos secundarios: lo que muestran los ensayos.

Resumen por agente

Preguntas frecuentes

¿La tirzepatida está aprobada para la apnea del sueño? Sí, la FDA la aprobó el 20 de diciembre de 2024 para la AOS de moderada a grave en adultos con obesidad, junto con dieta hipocalórica y más actividad física¹⁵.

¿Reemplaza a la CPAP? No hay evidencia que lo establezca. El ensayo 2 de SURMOUNT-OSA incluyó a personas que ya usaban presión positiva, y la guía de la AASM sigue recomendando la presión positiva en adultos con AOS y somnolencia diurna excesiva⁴¹².

¿Cuánto bajó el índice de apnea-hipopnea en el ensayo? En 52 semanas, 25,3 eventos por hora en el ensayo 1 y 29,3 en el ensayo 2, frente a 5,3 y 5,5 con placebo¹².

¿Qué pasa si se suspende el tratamiento? En el ensayo SURMOUNT-4 sobre obesidad, quienes pasaron de tirzepatida a placebo recuperaron peso (cambio de +14,0 % entre las semanas 36 y 88), mientras que quienes continuaron lo mantuvieron o lo ampliaron¹⁴. Ese ensayo no midió la apnea, así que el efecto sobre el IAH tras suspender no se conoce a partir de él.

¿Bajar de peso mejora la apnea? Sí, de forma proporcional: una pérdida de 10 % del peso predijo una reducción de 26 % del IAH en la cohorte de Wisconsin⁸. Sin embargo, el efecto de las intervenciones de estilo de vida se atenuó a los 10 años en Sleep AHEAD¹⁰.

¿La CPAP previene infartos y accidentes cerebrovasculares? En el ensayo SAVE no lo hizo en personas con enfermedad cardiovascular establecida, aunque el uso medio fue de 3,3 horas por noche⁵.