Melasma y péptidos: qué aclara, qué oscurece y qué está probado

Un problema frecuente en la piel latinoamericana

El melasma es una hiperpigmentación crónica y recidivante de zonas fotoexpuestas, más frecuente en mujeres adultas con fototipos oscuros. Sus factores principales son la exposición solar, las hormonas sexuales (por ejemplo, el embarazo) y la predisposición genética². Un consenso de nueve expertos latinoamericanos lo describe como muy prevalente en la región, donde muchos países están en la zona intertropical y la población es el resultado de siglos de mestizaje entre pueblos indígenas, europeos y africanos subsaharianos². La Academia Latinoamericana de Trastornos Pigmentarios estimó una prevalencia de hasta el 10 % de la población latinoamericana¹.

Para el dermatólogo, el cirujano plástico y el médico estético en Panamá, esto se traduce en una consulta diaria y en una pregunta recurrente: si los péptidos, tan presentes hoy en la conversación sobre la piel, tienen un lugar en el tratamiento.

Qué hay detrás de la mancha

La visión clásica del melasma se centra en el melanocito hiperactivo y en la tirosinasa, la enzima responsable de la sobreproducción de melanina⁷. Las revisiones recientes amplían el foco hacia la dermis: alteraciones de la membrana basal, elastosis solar, mastocitos, cambios vasculares, fibroblastos senescentes y el efecto de la luz visible y de las fluctuaciones hormonales³. Una revisión de 2026 propone entender el melasma como una activación persistente del melanocito sostenida por una dermis fotoenvejecida, en la que los fibroblastos senescentes, los sebocitos activados por la radiación UV y los componentes vasculares envían señales melanogénicas continuas; según los autores, esto explicaría su inicio en la edad media, su curso recidivante y su atenuación en edades avanzadas⁴.

En esa cascada, el receptor de melanocortina 1 (MC1R) ocupa un lugar central: su activación aumenta la producción de eumelanina⁵. Ese dato explica por qué una familia entera de péptidos sirve para lo contrario de lo que busca el paciente con melasma.

Melanocortinas: los péptidos que oscurecen

La afamelanotida es un agonista del MC1R aprobado por la FDA en 2019, en forma de implante subcutáneo de 16 mg, para aumentar la exposición a la luz sin dolor en adultos con antecedentes de reacciones fototóxicas por protoporfiria eritropoyética⁵. En los dos ensayos aleatorizados con placebo que la respaldaron (74 pacientes en Europa y 94 en Estados Unidos), el tiempo de exposición directa al sol sin dolor fue mayor con afamelanotida: mediana de 69,4 frente a 40,8 horas en el estudio estadounidense (P = 0,04) y de 6,0 frente a 0,8 horas en el europeo (P = 0,005), con menos reacciones fototóxicas (77 frente a 146)⁶.

Su ficha técnica explica el mecanismo: la afamelanotida aumenta la producción de eumelanina en la piel con independencia de la exposición al sol, y advierte que «May induce darkening of pre-existing nevi and ephelides» (en español: «Puede inducir el oscurecimiento de nevos y efélides preexistentes»), por lo que recomienda una exploración cutánea completa dos veces al año⁵. Es un ejemplo de péptido aprobado y eficaz, pero su efecto es pigmentante. Lo mismo ocurre, sin aprobación ni control de calidad, con el melanotan, cuya historia y riesgos se revisan en Melanotan II y PT-141. En un paciente con melasma, un análogo de la α-MSH va en la dirección opuesta.

Péptidos que inhiben la tirosinasa: lo que hay en ensayos

En el otro extremo están los oligopéptidos tópicos diseñados para frenar la melanogénesis. El más estudiado es un oligopéptido patentado, comercializado como Lumixyl y descrito como decapéptido-12 en estudios posteriores, que inhibió de forma competitiva la tirosinasa de champiñón y la humana sin la toxicidad asociada a la hidroquinona⁷⁸. En un piloto aleatorizado, doble ciego, con placebo y diseño de hemicara, cinco mujeres de fototipo IV con melasma moderado y recalcitrante lo aplicaron al 0,01 % durante 16 semanas; las cinco mostraron una mejoría estadísticamente significativa, sin irritación ni alergia visibles⁷.

El dato más útil para Panamá es un estudio prospectivo, abierto y multicéntrico en 33 mujeres hispanas con melasma leve a moderado. Con un sistema de decapéptido-12 al 0,01 %, limpiador antioxidante, ácido glicólico tamponado al 20 % y protector solar SPF 30, el MASI medio bajó 36 %, 46 %, 54 % y 60 % a las 4, 8, 12 y 16 semanas, sin eventos adversos reportados⁸.

Con el oligopéptido-68, un biomimético del TGF-β1 que inhibe la tirosinasa, un ensayo aleatorizado y doble ciego de 12 semanas en 40 mujeres (38 completaron) combinó el péptido con diacetil boldina y protector solar; el melasma mejoró frente al valor basal a las 6 y 12 semanas (P < 0,05) y el 76,3 % de las participantes calificó su mejoría como moderada⁹. Por último, el factor de crecimiento epidérmico, un polipéptido, se evaluó en un ensayo de hemicara con placebo en 15 mujeres: tras 8 semanas, la escala GAIS mostró mejoría en el 73,4 % de los lados tratados frente al 13 % de los lados con placebo¹⁰.

La referencia: ácido tranexámico

Cualquier activo nuevo para melasma se compara hoy con el ácido tranexámico, que no es un péptido sino un análogo sintético de la lisina, usado sobre todo como antifibrinolítico¹¹. En un ensayo aleatorizado, doble ciego y con placebo en pacientes con melasma moderado a severo, mayoritariamente mujeres hispanas, 44 pacientes recibieron 250 mg dos veces al día o placebo durante 3 meses (39 completaron); el mMASI se redujo 49 % con ácido tranexámico frente a 18 % con placebo, y tres meses después de suspenderlo la reducción respecto al valor basal era de 26 % frente a 19 %¹².

Un metaanálisis de 22 estudios aleatorizados con 1280 pacientes confirmó una reducción significativa de la severidad por vía oral, tópica o inyectada, con la mayor reducción del MASI por vía oral; los efectos adversos descritos fueron molestias gastrointestinales, irritación cutánea e irregularidades menstruales, y la heterogeneidad entre estudios fue alta¹³. Ningún péptido antipigmentario tiene hoy una base de evidencia comparable.

Microagujas y vehiculización

La microaguja se usa para mejorar la penetración transcutánea de activos. En un metaanálisis, la combinación de microagujas con ácido tranexámico fue significativamente más eficaz que las microagujas solas, aunque no superó en conjunto a otros tratamientos¹⁴. Con un tripéptido, el glutatión, un estudio de hemicara en 29 mujeres con melasma epidérmico comparó seis sesiones de microagujas con o sin solución de glutatión: la mejoría fue de 55,17 % frente a 46,92 %, una diferencia significativa¹⁵. La evidencia oral e intravenosa del glutatión se revisa por separado en Glutatión para aclarar la piel. No encontramos en PubMed ensayos de decapéptido-12 u oligopéptido-68 aplicados con microagujas.

Límites de la evidencia

• Los ensayos con péptidos antipigmentarios son pequeños: 5, 15, 33 y 40 participantes⁷⁸⁹¹⁰.
• Casi siempre el péptido forma parte de una combinación (ácido glicólico, diacetil boldina, protector solar), por lo que no se puede aislar su aporte⁸⁹.
• El estudio con 33 mujeres hispanas fue abierto y sin grupo control⁸.
• En el ensayo con oligopéptido-68, la comparación con hidroquinona al 2 % y 4 % se hizo en piel normal de los brazos, no en melasma⁹.
• El melasma es recidivante: el consenso latinoamericano recomienda mantener despigmentantes tópicos y fotoprotección estricta tras la remisión²; ningún estudio con péptidos siguió a las pacientes durante más de 16 semanas de tratamiento⁷⁸⁹¹⁰.